Question orale pos\u00e9e en commission de l’Int\u00e9rieur le 17 octobre 2007<\/p>\n
Eric Thi\u00e9baut (PS):<\/u><\/strong> Monsieur le ministre, on apprenait le 3 juillet dernier dans un article du journal \u00ab\u00a0Le Soir\u00a0\u00bb que des incidents se seraient produits au sein du service de radioth\u00e9rapie de l’h\u00f4pital universitaire de Gand \u00e0 la mi-mars. Dix-sept personnes auraient \u00e9t\u00e9 irradi\u00e9es de mani\u00e8re incorrecte. D’apr\u00e8s \u00ab\u00a0Le Soir\u00a0\u00bb, neuf personnes seraient d\u00e9c\u00e9d\u00e9es suite \u00e0 ce traitement. L’appareil incrimin\u00e9 aurait \u00e9t\u00e9 directement mis hors service. Cependant, l’Agence f\u00e9d\u00e9rale de contr\u00f4le nucl\u00e9aire n’aurait \u00e9t\u00e9 que r\u00e9cemment inform\u00e9e des incidents. J’ai consult\u00e9 le site internet de l’Agence et le rapport qu’elle fournit en ligne est tr\u00e8s clair et tr\u00e8s pr\u00e9cis. Le probl\u00e8me aurait \u00e9t\u00e9 le suivant: cet h\u00f4pital utilise un dispositif qui combine trois appareils: le premier g\u00e9n\u00e8re un rayonnement, c’est un acc\u00e9l\u00e9rateur lin\u00e9aire de particules; un deuxi\u00e8me appareil dirige le rayonnement; un troisi\u00e8me appareil d\u00e9termine o\u00f9 se situe la tumeur. En outre, un logiciel op\u00e8re la synth\u00e8se entre les trois appareils et c’est l\u00e0 qu’il y aurait eu un probl\u00e8me. L’Agence f\u00e9d\u00e9rale de contr\u00f4le nucl\u00e9aire a bien fait son travail, il n’y a rien \u00e0 y redire. Le probl\u00e8me r\u00e9side dans la chronologie des faits. D’apr\u00e8s ce qu’on lit dans la presse, la configuration incorrecte a \u00e9t\u00e9 mise en service le 26 d\u00e9cembre 2005, la premi\u00e8re anomalie a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e fin ao\u00fbt 2006 seulement, puis plus rien; enfin, l’universit\u00e9 de Gand a inform\u00e9 son fournisseur principal le 21 f\u00e9vrier 2007, celui-ci informant lui-m\u00eame l’Agence le 15 mars 2007. L’Agence pour sa part a r\u00e9agi imm\u00e9diatement, fournissant le rapport dont je viens de parler. \u00c9videmment, les erreurs m\u00e9dicales de traitement rel\u00e8vent d’abord de la responsabilit\u00e9 du corps m\u00e9dical. Des plaintes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9pos\u00e9es, et c’est \u00e0 la justice de trancher. Il y a mati\u00e8re \u00e0 \u00eatre interpell\u00e9 quant \u00e0 l’utilisation d’un dispositif de radioth\u00e9rapie et \u00e0 sa s\u00e9curisation. Il semblerait que l’h\u00f4pital \u00e9voquera que, dans le cadre actuel de la l\u00e9gislation, les utilisateurs m\u00e9dicaux ne sont tenus de fournir des informations \u00e0 l’Agence qu’au cas o\u00f9 des tiers, tels des travailleurs, seraient soumis \u00e0 un probl\u00e8me de radiation en vertu des dispositions de la r\u00e9glementation sur la protection des travailleurs. J’ai pris des renseignements et j’ai vu que, sous la pr\u00e9c\u00e9dente l\u00e9gislature, un groupe de travail \u00ab\u00a0S\u00e9curit\u00e9 nucl\u00e9aire\u00a0\u00bb avait \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 au sein de la Chambre. Lors des auditions au cours de ses travaux, la question de la protection des patients avait \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9e dans le sens d’un meilleur contr\u00f4le des installations et des \u00e9quipements m\u00e9dicaux. \u00c0 cet \u00e9gard, une des recommandations du Parlement \u00e9tait la suivante – je cite -: \u00ab\u00a0Le groupe de travail estime que l’Agence doit fixer, en toute transparence, la proc\u00e9dure qui doit \u00eatre suivie en cas d’incidents ou d’accidents impliquant du mat\u00e9riel \u00e9mettant des rayonnements ionisants et impliquer, dans cette proc\u00e9dure, le fabricant.\u00a0\u00bb Et c’est toujours la question du d\u00e9lai de r\u00e9action de l’universit\u00e9 qui se pose. Monsieur le ministre, pouvez-vous faire le point sur les incidents m\u00e9dicaux r\u00e9v\u00e9l\u00e9s dans la presse? Quelles mesures ont-elles \u00e9t\u00e9 prises? J’ai d\u00e9j\u00e0 obtenu une r\u00e9ponse via leur site. Pouvez-vous nous rassurer qu’\u00e0 l’avenir, ce type d’incident grave ne surviendra plus?<\/p>\n Patrick Dewael<\/strong>, ministre:<\/u> Nous sommes en affaires courantes.<\/p>\n Eric Thi\u00e9baut (PS):<\/strong><\/u> Oui, mais il s’agit d’un incident qui s’est produit au mois de juillet.<\/p>\n Patrick Dewael, ministre:<\/strong><\/u> Votre question concerne le futur.<\/p>\n Eric Thi\u00e9baut (PS):<\/strong><\/u> D’accord.<\/p>\n Patrick Dewael, ministre:<\/strong><\/u> Madame la pr\u00e9sidente, cher coll\u00e8gue, \u00e0 la suite de l’incident de radioth\u00e9rapie qui s’est produit \u00e0 Gand, l’Agence a constitu\u00e9 une \u00e9quipe d’inspection pluridisciplinaire. Cette \u00e9quipe a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 plusieurs visites d’enqu\u00eate \u00e0 Gand et a interrog\u00e9 son organisme agr\u00e9\u00e9 de contr\u00f4le physique ainsi que les diff\u00e9rents fabricants concern\u00e9s. L’Agence a pu constater que le probl\u00e8me consistait en une erreur de localisation lors de l’irradiation r\u00e9sultant d’une combinaison de plusieurs composants. Le probl\u00e8me est donc survenu en raison de cette combinaison. La configuration incorrecte a \u00e9t\u00e9 cliniquement mise en service le 26 d\u00e9cembre 2005. La premi\u00e8re anomalie a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e fin ao\u00fbt 2006. Dans cette forme de radioth\u00e9rapie, il est crucial que l’irradiation s’op\u00e8re au bon endroit. La dose \u00e9tait correcte mais elle n’a pas \u00e9t\u00e9 administr\u00e9e au bon endroit. Lorsqu’un examen plus d\u00e9taill\u00e9 a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que l’origine se situait au niveau de la combinaison des appareils utilis\u00e9s, ce syst\u00e8me a imm\u00e9diatement \u00e9t\u00e9 mis hors service. Aucune irradiation utilisant cette configuration n’a eu lieu depuis septembre 2006. Les \u00e9ventuelles cons\u00e9quences m\u00e9dicales et le suivi des patients ont \u00e9galement fait l’objet de l’enqu\u00eate de l’Agence. L’ensemble des constatations r\u00e9alis\u00e9es a fait l’objet d’un rapport qui a \u00e9t\u00e9 transmis au juge d’instruction d\u00e9sign\u00e9 par le parquet de Gand. Ce rapport ne peut \u00eatre rendu public \u00e0 ce stade. Par ailleurs, l’Agence a organis\u00e9 sur le territoire belge une campagne en plusieurs phases \u00e0 la suite de cet incident. L’Agence s’est \u00e9galement imm\u00e9diatement int\u00e9ress\u00e9e \u00e0 tous les centres de radioth\u00e9rapie de Belgique disposant d’une technique de traitement comparable \u00e0 celle de Gand. Un test radio-physique suppl\u00e9mentaire leur a \u00e9t\u00e9 demand\u00e9. L’Agence a pu ainsi constater que les r\u00e9sultats de chacun de ces tests sont dans les tol\u00e9rances acceptables et qu’aucune anomalie m\u00e9dicale n’a \u00e9t\u00e9 mise en \u00e9vidence \u00e0 la suite de ce type de traitement en Belgique. Par une d\u00e9marche analogue, l’Agence a \u00e9galement recherch\u00e9 des garanties de s\u00fbret\u00e9 aupr\u00e8s des centres utilisant la nouvelle technologie de tomoth\u00e9rapie. Les r\u00e9sultats complets sont attendus pour la fin de ce mois. Une campagne de visites de l’Agence dans tous les centres de radioth\u00e9rapie est en cours de programmation. Elle concernera les autres techniques de radioth\u00e9rapie. \u00c0 moyen terme, une d\u00e9marche similaire sera entreprise par l’Agence pour les services de m\u00e9decine nucl\u00e9aire et de radiologie. Tout en reconnaissant que la radioth\u00e9rapie en Belgique est d’une excellente qualit\u00e9, l’Agence organise \u00e9galement une table ronde le 24 octobre prochain, au vu des \u00e9v\u00e9nements r\u00e9cents. Cette table ronde r\u00e9unira notamment diff\u00e9rents groupements professionnels nationaux \u00a0et internationaux de la radioth\u00e9rapie et des associations de patients. Son objectif est de d\u00e9finir des mesures suppl\u00e9mentaires n\u00e9cessaires \u00e0 l’am\u00e9lioration de la s\u00fbret\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des traitements en radioth\u00e9rapie, en concertation avec les diff\u00e9rents acteurs et en tenant compte des initiatives actuellement prises par les autorit\u00e9s fran\u00e7aises. Des groupes de travail seront mis sur pied et traiteront notamment de l’assurance de qualit\u00e9, du syst\u00e8me de d\u00e9claration d’incidents et de la formation des professionnels. Par souci de d\u00e9velopper ses comp\u00e9tences internes, l’Agence participe \u00e0 des inspections des services de radioth\u00e9rapie en France, organis\u00e9s par l’autorit\u00e9 fran\u00e7aise. Actuellement, il existe plusieurs syst\u00e8mes de d\u00e9clarations d’incidents aux diff\u00e9rentes autorit\u00e9s, selon la nature de l’incident et le type de victime. En effet, l’incident peut avoir des causes technologiques ou humaines et peut porter atteinte \u00e0 l’environnement, aux travailleurs et aux patients. Ainsi, dans le cas d’une anomalie technologique de fonctionnement d’un dispositif m\u00e9dical, l’Agence f\u00e9d\u00e9rale des M\u00e9dicaments et des Produits de Sant\u00e9 doit \u00eatre inform\u00e9e. Si ce dispositif \u00e9met des rayonnements ionisants, l’Agence devient \u00e9galement comp\u00e9tente et elle est associ\u00e9e au suivi de l’incident. L’Agence veut contribuer \u00e0 conserver la confiance des patients et du public dans la radioth\u00e9rapie, notamment par ses initiatives et sa participation \u00e0 un syst\u00e8me efficient de d\u00e9claration et de suivi d’incidents. Dans un souci de transparence, l’Agence fait r\u00e9guli\u00e8rement part sur son site internet, de ses actions ou de l’\u00e9tat d’avancement de ses projets dans ce domaine.<\/p>\n Eric Thi\u00e9baut (PS)<\/u><\/strong> : Monsieur le ministre, votre r\u00e9ponse \u00e9tait claire et je vous en remercie. Vous \u00eates d’ailleurs d\u00e9j\u00e0 sorti du cadre des affaires courantes, car votre r\u00e9ponse annon\u00e7ait des mesures futures.<\/p>\n Patrick Dewael, ministre<\/strong><\/u> : Elles sont en cours! Je peux les annoncer! Il ne s’agit pas de nouvelles initiatives prises par le gouvernement.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Question orale pos\u00e9e en commission de l’Int\u00e9rieur le 17 octobre 2007 Eric Thi\u00e9baut (PS): Monsieur le ministre, on apprenait le 3 juillet dernier dans un article du journal \u00ab\u00a0Le Soir\u00a0\u00bb que des incidents se seraient produits au sein du service de radioth\u00e9rapie de l’h\u00f4pital universitaire de Gand \u00e0 la mi-mars. 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